长安大学2013年 保送生 申请表
省（市、区） 中学 考生科类： □理工 /□文史
|
姓 名 |
|
外语语种 |
|
保送条件
保留一项 |
1省级优秀学生 2-3全国和省奥赛
4科技创新-小小发明家-电脑制作
5国际奥赛 6外语 |
|
|
获奖时间 |
高中阶段获得的省市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称 |
获奖级别或
竞赛级别 |
授奖部门 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
时 间 |
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 |
本人在活动中的职务/职责 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
爱好特长 |
|
|
|
学业成绩 |
政
治 |
语
文 |
数
学 |
外
语 |
物
理 |
化
学 |
生
物 |
历
史 |
地
理 |
体
育 |
总分 |
班级
名次 |
班级
人数 |
年级
名次 |
年级
人数 |
|
|
高三（上）
期末成绩 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
学业水平等级 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
最新年级排名（盖教务处章） |
|
|
|
班主任
综合评价
|
班主任（签名） 年 月 日 |
|
保送资格审查
意 见 |
所提供学生资料全部属实，同意推荐。
校长签字： （学校公章） 年 月 日 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：中学审查意见应包括学生提供资料的审查,学校提供学习成绩的审查，并对学生做简要评语。请中学提供制式成绩表单和相应推荐证明。为了方便审核，务请形式完整，印章齐全。 竞赛级别分别是指省市级、省级初赛、省级复赛、国家级。请附获奖证书复印件！（本页可计算机填表）
请独立手写完成，可以增加续页。
